AMICALE DES PRERETRAITES ET RETRAITES ISICA DE LA PLAINE DES VOSGES
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BULLETIN D’ADHESION A L’AMICALE
Bulletin à retourner à Françoise PIGENEL 176, avenue G. Clémenceau 88800 VITTEL accompagné du règlement à l’ordre de l’Amicale ISICA
Nom :……………………………………………………………………………………….…..
Prénom :…………………………………………………………………….…………………..
N° Sécurité Sociale : …………………………………………………………………………...
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° de tél : ……………………………………………………..
Adresse e-mail :………………………………………………
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Nom du conjoint(e) ou compagnon(e) :……………………………………………………
Prénom :………………………………………………………………………………………
N° Sécurité Sociale : …………………………………………………………………………...
COTISATION UNE PERSONNE 15 € (*)
COTISATION COUPLE 25 €
Fait à …………………….………………le …………………
Signature
(*) Rayer la mention inutile