BULLETIN D'ADHESION

AMICALE DES PRERETRAITES ET RETRAITES ISICA DE LA PLAINE DES VOSGES

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BULLETIN D’ADHESION A L’AMICALE

Bulletin à retourner à Françoise PIGENEL 176, avenue G. Clémenceau 88800 VITTEL accompagné du règlement à l’ordre de l’Amicale ISICA

Nom :……………………………………………………………………………………….…..

Prénom :…………………………………………………………………….…………………..

N° Sécurité Sociale : …………………………………………………………………………...

Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

N° de tél : ……………………………………………………..

Adresse e-mail :………………………………………………

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Nom du conjoint(e) ou compagnon(e) :……………………………………………………

Prénom :………………………………………………………………………………………

N° Sécurité Sociale : …………………………………………………………………………...

COTISATION UNE PERSONNE      15 € (*)

COTISATION COUPLE                    25 €

Fait à …………………….………………le …………………

Signature

(*) Rayer la mention inutile

A transmettre à : Françoise PIGENEL